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新潟県立リウマチセンター

【新潟県】 新潟県立リウマチセンター院長 中園 清 先生に聞く 地域連携と院内連携によるリウマチ治療のさらなる向上を目指して

新潟県立リウマチセンター 院長
中園 清 先生

施設概要

新潟県立リウマチセンターは,2006年に現在の地に移転した新潟県立新発田病院に併設する施設として開設された国内初の県立リウマチ専門施設です.当センターはリウマチ(以後RA)医療を専らとする一方,総合病院(=県立新発田病院)と人材面,設備面での連携や電子カルテフォーマット共通化を図ることなどにより幅広い分野での充実した集学的医療が行えるようになりました.このため,先進医療の提供,24時間救急患者受け入れ,合併症の内科的治療も対応可能です.また,患者さまや関連医療機関への情報センターとして,RAに関する情報の集積,分析,発信も行っています.さらに,新潟大学,京都大学免疫・膠原病内科などと連携した臨床研究や基礎研究も行っています.

  • 図:県立リウマチセンター運用システム[→拡大して見る]
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新潟県におけるRA医療の地域連携

RA病診連携の必要性
RA治療で地域連携に求められるもの
図:RA病診連携[→拡大して見る]

RAにおいては専門病院とかかりつけ医の病診連携が右に示した理由により重要です.病診連携の形は各地域にあった形で進めるべきでしょうが,かかりつけ医と専門医はそれぞれの機能の違いにより役割を上手に分担できる体制を整えることが基本です.
新潟県は財政に余裕のある県ではありませんが,RAの地域医療に関しては先進県といえると思います.日本初のRAセンター(愛媛県松山赤十字病院)開設翌年の1981年には県立瀬波病院リウマチ科が設立され,その後25年にわたり県内唯一のRAセンターとして機能してきました.その後,1)設備や施設老朽化,2)アクセスの悪さ,3)麻酔科や小児科の医師不足といった県立瀬波病院の問題点を解消し,RA病診連携・地域連携の拠点となり得る施設として,新潟県のバックアップにより全国初の県立RA専門施設である当センターが設立されました.当センターは県および地域の連携医療の中枢的役割を担う責任がありますが,幸運なことに,県内4地域(上越,中越,下越,阿賀北)とも地域内にRA専門医がおり,かつ救命救急センターを備えた総合病院があり,新潟県では,地区内での連携医療ができる環境が整っています.
病診連携,病病連携,地域連携を含む連携医療の推進に重要なことは,患者さまを搬送する場合でもカルテの開示や電子メールによる患者情報の共有化に加え,可能なかぎり,医師どうしが顔をみながら,あるいは声を聞きながら連携することが大切だと考えています.その点,新潟県の場合,各施設の医師どうしの交流があり,お互いに既知の間柄であることが強みですが,現在,試みとして受け入れた患者さまを診療・治療する際に携帯電話の端末を利用して動画を双方向で交信し,テレビ電話のような形式をとる方法を一部に取り入れています.

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生物学的製剤時代におけるRA医療の地域連携

生物学的製剤の地域連携を推進するために
図:新・RAマネジメントのガイドライン(2002年ACR改訂版)[→拡大して見る]

RAの薬物療法に生物学的製剤が用いられるようになったことに伴い,右にあげる6項目の視点から地域連携の重要性が増し,今日では待ったなしに必須となったといえます.
生物学的製剤は圧痛,腫脹を改善し,関節破壊の進行を抑制するといった"光"がある一方,迅速に適切な対応が求められる副作用が発現することもあるといった"影"の部分があります.この生物学的製剤の"光”を患者さまへの福音となるように使いこなすには,連携が必然です.必然となった連携においては,かかりつけ医と専門医は立場と役割が異なるだけで,知識も情報も対等でなければなりません.対等な関係を築くための手段のひとつが勉強会です.新潟県では各方面からの協力を得て積極的に勉強会を開催できていることもあり,他県よりもうまく機能しているように思います.
また,RA治療の連携には,地域連携だけでなく,院内外の他科とのチームワークも欠かせない要素です.

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当センターにおける生物学的製剤を用いた治療

当センターでの生物学的製剤を用いた治療の枠組にはいくつかの特徴があります.
ひとつは,阿賀北地区(新潟県を横切る阿賀野川の北)内のサテライト施設やかかりつけ医院に出向き,生物学的製剤の導入をサポートする「生物学的製剤チーム」の存在です.これは医師,看護師,ケースワーカーからなるチームで,その機能と活動は地域において高い評価を頂いています.ただし,経済的には赤字で,地域連携の重要性に理解を示してくれる県の理解と協力のもとに活動が可能となっている状態です.
もうひとつは教育入院のシステムです.これは患者さまに1週間入院していただき,医師,看護師など,RA治療に携わる全スタッフが講義を行い,患者さまに病識,薬物療法,セルフマネージメントを学んでいただくとともに,患者さまの不安やストレスを取り除くことを目的としています.この1週間のスケジュールはかなりタイトなものですが,ねらいどおりの成果も得られていると思います.また,このシステムでは,各部署でかなり内容の濃いガイドブックを作成していただいていますが,その作成作業をとおして各スタッフが研鑽を重ねるとともに,院内の連携が強化されたという副次的効果も得られています.
また,生物学的製剤に限ったことではありませんが,当センターでは来院される患者さまが自由に利用できる「情報センター」を設置・開放しています.ここには自在にインターネットで情報を引き出せるようになっている4台のパソコンが設置されています.また,RAおよびRA薬物療法に関連する各種印刷物もゆっくり閲覧できるようになっています.この情報センターを利用した患者さまの能動的自己啓発と医療側が情報提供する月1回のリウマチ教室の開催により,患者さまには多くを学んで頂けています.

  • 患者さまがゆったり利用できる明るく開放的な情報センター
  • 自由に使えるパソコンも並べられている
  • 種々の印刷物も閲覧自在

生物学的製剤の現状とヒュミラ®のポジション

副院長 伊藤 聡 先生

関節リウマチ(RA)治療では,2003年に抗TNFα抗体のインフリキシマブ(IFX)が保険適用となり,生物学的製剤による治療が開始されました.その後,抗TNF製剤は,可溶性TNF受容体製剤のエタネルセプト(ETN),完全ヒト型抗TNFα抗体のアダリムマブ(ADA:ヒュミラ®),ゴリムマブ(GLM),Polyethylene glycol (PEG)化抗TNFα抗体のセルトリズマブペゴル(CZP)も承認され,5剤が使用可能です.さらに抗TNF製剤とは作用機序の異なるトシリズマブ(TCZ:抗IL-6製剤),アバタセプト(ABT:T細胞調整薬)の使用が可能です.
我が国ではアンカードラッグであるメトトレキサート(MTX)の承認用量が8mg/週と,欧米に比べて低かったのですが,2011年2月に16mg/週まで,そして,予後不良因子があれば第一選択薬としての使用が可能になりました.生物学的製剤の多くは十分量のMTXの併用下で高い効果を発揮するため,MTX承認用量の増加は生物学的製剤の効果をさらに引き上げることになりました.ここではヒュミラ®について解説します.
ヒュミラ®は,TNFαに対する完全ヒト型抗体製剤であり,2008年4月に承認されました.MTXの併用は必須ではありませんが,十分量のMTXとの併用で高い効果を発揮します1). 我が国でもMTXの承認用量の増量でヒュミラ®の効果はより良好になってきており,筆者も欧州リウマチ学会(EULAR)でCONCERTOと同じ内容の発表を行いました2).2週間に1回の皮下注射で,在宅自己注射も可能なため利便性が高い製剤です.また,IFX同様,Bio-freeが可能であることが判明しつつあります.
米国リウマチ学会(ACR)の2012年のリコメンデーションでは,高疾患活動性で,予後不良因子がある場合には,抗リウマチ薬(DMARDs)の併用,もしくはMTXと生物学的製剤の使用が認められています3).我が国では発症早期の活動性の高いMTX naïve患者に対するMTX単独群とMTX+ヒュミラ®併用群の有効性を比較したHOPEFUL 1試験で,26週後のMTX+ヒュミラ®併用群の高い臨床効果が示されました4).その後,両群ともにMTX+ヒュミラ®の併用投与を行ったオープンラベル試験結果から,MTX単独治療にヒュミラ®を追加投与した群において,52週後の臨床的寛解の達成率は最初からMTX+ヒュミラ®を併用した群に追いつきますが,構造的寛解の達成率には明らかな差が出ることが示されました.これを受け,2012年に,発症6ヶ月以内で,予後不良因子があり,高疾患活動性の患者では,MTXと同時にヒュミラ®を併用することが承認され、日本リウマチ学会(JCR)の「RAに対するTNF阻害薬使用ガイドライン5)(当時は2012年改訂版)」、ヒュミラ®の添付文書双方の改訂が行われました.一方,EULAR 2013ではリコメンデーションの改訂があり6),学会発表時には,従来の“症例によってはMTXと生物学的製剤の同時投与が必要な症例が存在する”という文言が削除されました.この結果,MTXとヒュミラ®の同時投与はヨーロッパでは推奨されていませんが,日本では可能という状況になりました.
当院でもMTXとヒュミラ®の同時投与を行っていますが,その効果ならびに効果発現の速さを実感しており,Bio-freeにより経済的なメリットが得られる可能性も含め,今後,日本の実臨床からMTXとヒュミラ®の同時投与の効果を世界に発信すべきと思われます.しかし,実際にパブリッシュされたEULARのリコメンデーションでは,“症例によってはMTXと生物学的製剤の同時投与が必要である”という文言が追加されたことに注目すべきです.この根拠となった研究に,HIT HARD試験があります.発症早期の患者で,MTX+ヒュミラ®を開始した群は,24週でヒュミラ®を中止しましたが,48週時点では,MTX単独群に比べ有意に関節破壊が軽度だったのです.
ヒュミラ®は決して安価な治療ではありませんが,当院ではこのHIT HARD試験の結果を受け,発症早期の高疾患活動性の患者にはMTX+ヒュミラ®で治療を開始,そして寛解を導入し,1年から2年使用してヒュミラ®の中止を目指す方針を説明しています.

引用文献
1)Burmester G-R, et al. Ann Rheum Dis 2015;74:1037–1044.
2)Ito S, et al.: Ann Rheum Dis. 2013; 72(Suppl 3): A437.
3)Singh JA, et al.: Arthritis Care Res. 2012; 64(5): 625-639.
4)Takeuchi T, et al.: Ann Rheum Dis. 2014; 73(3): 536-543.
5)関節リウマチ(RA)に対するTNF阻害薬使用ガイドライン(2015年改訂版)
6)Smolen JS, et al.: Ann Rheum Dis. 2014; 73(3): 492-509.

当センターにおける看護師の役割

地域連携センター 齋藤 副看護師長リウマチ外来 橋 副看護師長リウマチ病棟 星野 副看護師長

RA患者さまのQOL は,抗リウマチ薬,MTXなどの免疫抑制剤,そして生物学的製剤と,薬物療法の進歩によりADLが向上されるにつれ,少しずつ改善してきています.とくに生物学的製剤が使用されるようになってからは,「痛みのない日常が本当にありがたい」「朝ごはんを作れるようになってうれしい」と笑顔で話す患者さまに会うことが多くなりました.とても嬉しいことです.

しかし中には疼痛が改善したことで「そんなに動いて大丈夫かしら」と思うくらい仕事や家事を頑張ってしまう方がいます.そのために,炎症が治まりきらないということもあります.薬が強くなるということは,患者さまの自己管理がさらに重要になるということです.薬のこと,安静と運動のバランスや関節保護など,日常生活における注意点などについてよく理解し,セルフマネジメントしていけるように指導することは,今も昔も変わらぬRA看護の基本です.
当センターでは,生物学的製剤を用いる患者さまには,医師,看護師,必要に応じて薬剤師がその内容について説明しています.医療費に関しては医事職員も対応しています.患者さまには十分に理解したうえで治療を受けていただいています.
当センターには遠方から来院する患者さまも多く,生物学的製剤(特に点滴投与製剤)の投与は,他の病院・医院と連携して実施しています.連携先の施設では不安を抱える看護師もいらっしゃるようで,1人でも多くの看護師にRAとその治療法,看護ケアの方法について学んでいただけるよう,看護師と医師のための勉強会を開催しています.よりよいRA看護が地域で提供されるよう,RA専門病院の看護師としてこれからも地域医療機関に対する啓発活動に努めていきたいと思っています.
治療法は進んできたとはいえRAが患者さまに及ぼす身体的・精神的な苦痛および経済的な負担は大きなものです.私たちはそれらをよく理解し,患者さま個々の問題を共に考え,支援していきたいと思っています.

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リウマチ治療は、今

30年前リウマチは特殊分野として治療が行われ,整形外科医が関節内注入や滑膜切除などの局所療法を鎮痛剤やステロイド剤の薬物療法とともに行っていました.抗リウマチ薬として金剤やメタルカプターゼ(D-ペニシラミン)が主流でした.手術は人工関節が膝や股関節に導入され,もっぱら治療対象は晩期の寝たきりに近い関節リウマチ患者さんに置かれていました.
その後,整形外科医と内科医の連携が深まり,関節リウマチ(RA)の合併症の診断と治療(肺炎,胃潰瘍やアミロイド症など)や,免疫抑制剤としてメトトレキサート(MTX)を主とした多種類の薬剤使用も試みられました.リハビリテーション施設の充実などを経て,現在リウマチ治療は患者さんのQOL(生活の質)の向上と,ケアを中心にとらえたトータルマネージメントへ移行しています.
この間リウマチ治療をめぐる情勢も大きく変わり,とくに遺伝子レベルや骨髄などの研究が進みリウマチの病因・病態の解明,生物学的製剤の導入,リウマチケアを中心にしたリウマチ治療概念の変貌,かかりつけ医とリウマチ専門病院による治療システムの将来構想,リウマチ行政の変化などが最近の話題になっています.
リウマチ治療には限りがありません.病因が解明され,生物学的製剤が導入されたとしても,リウマチが完全に克服されたわけではありません.すべての患者さんの関節破壊が停止し,制限された生活を取り戻し,薬が必要となくなることを願いつつ,私たち現場のリウマチスタッフは今できうる最善の方法をつくしたいと努力しています.

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病院のご紹介

2014年4月現在

名称 新潟県立リウマチセンター
所在地 新潟県新発田市本町1丁目2番8号
院長 中園 清
開院 平成18年11月(新潟県立瀬波病院から移転)
診療科目 ●リウマチ科 ●リハビリテーション科
病床数 100床
施設認定 ●日本リウマチ学会教育認定施設
●日本整形外科学会研修施設
●日本リハビリテーション医学会研修施設
●日本手の外科学会認定研修施設
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中園 清 先生プロフィール

2014年4月現在

1979年 新潟大学医学部卒業後、同大学整形外科入局
1985年 同大学医学部大学院卒業後、新潟県立瀬波病院リウマチセンター赴任
1986年 新潟大学付属病院整形外科講師兼任
2002年 同診療部長
2006年 同副院長
2006年 新潟県立リウマチセンター副院長
2013年 同院長
<所属学会・資格>
日本リウマチ学会専門医・学会指導医,日本整形外科学会整形外科専門医,日本温泉機構物理医学会温泉療法医,中部リウマチ学会評議員,日本関節病学会,日本臨床リウマチ学会,日本リハビリテーション医学会,日本臨床免疫学会,日本骨代謝学会,日本骨粗鬆症学会,日本足の外科学会,日本靴医学会,日本生気象学会

注釈:ヒュミラ®の添付文書に定める用法・用量は以下の通りです.

ヒュミラ®添付文書より(関節リウマチのみ抜粋)

効能・効果
関節リウマチ(関節の構造的損傷の防止を含む)
効能・効果に関連する使用上の注意
(1)本剤の適用は,原則として既存治療で効果不十分な関節リウマチ患者に限定すること.ただし,関節の構造的損傷の進展が早いと予想される患者に対しては,抗リウマチ薬による治療歴がない場合でも使用できるが,最新のガイドライン等を参照した上で,患者の状態を評価し,本剤の使用の必要性を慎重に判断すること.
用法・用量
通常,成人にはアダリムマブ(遺伝子組換え)として40mgを2週に1回,皮下注射する.なお,効果不十分な場合,1回80mgまで増量できる.
安全性情報の詳細につきましては,製品添付文書をご参照ください.
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