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山路医院

【東京都】山路 健 院長に聞く 一次医療と高度医療をつなぐ関節リウマチ診療の実践

医療法人社団 京和会 山路医院
山路 健 先生

施設概要

大学病院との連携を特色とした地域密着型クリニック

山路医院は,膠原病・リウマチ専門外来を標榜し,順天堂大学医学部附属順天堂医院の専門医5名を招いて診療にあたっています.患者様の負担となる待ち時間を減らし,また診療の質を向上するため予約制にして,大学病院と同等の質の高い医療を提供しています.北千住(東京都足立区)の駅から徒歩2分ですので,身体機能障害を抱える患者様にとって通いやすく,リウマチ・膠原病の患者様は400〜500名/月です.さらに,順天堂大学医学部附属順天堂医院と綿密な連携を図り,専門的な検査や治療が必要な時には紹介し,その後,状態が安定すれば戻ってきていただいて治療を継続しています.家の近くで大学病院と同等の診療・治療が受けられれば,大きなメリットになると考えます.このようなメリットを提供する働きも当院の役割だと思っています.一方で,城東地区中心で近隣のクリニックと連携を図り,医師向けおよび患者様・ご家族向けの講演を行って,リウマチ・膠原病に関する知識を深めていただくよう活動しています.

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当院の関節リウマチ治療への取り組み

地域の医師と大学病院の専門医をつなぐキーステーション

関節リウマチ(RA)は他の関節症状を示す疾患と混同されがちです.「2010年ACR/EULAR新分類基準」でも鑑別の難しさと重要性について言及しており,「新基準を用いる際にRAと鑑別すべき代表的疾患」として膠原病が挙げられています.膠原病という複数かつ複雑な疾患群の中からRAを鑑別するのは専門医でないと難しいと思いますが,当院はリウマチと膠原病を専門的に診ていますから,すべての医師がきちんと疾患を把握し,新分類基準に沿って確定診断をしています.診断の遅れが関節破壊の進行につながることがわかっているからこそ,専門医による早期の適切な診断・治療が重要です.問診ではじっくりと話を聞いて患者様の状態を把握して治療方針を決定します.さらに当院の患者様だけでなく,地域の先生からご紹介いただいたり,大学病院へ紹介したり,当院が両者の間に立ちキーステーションのような役割となって地域全体のRA治療に取り組んでいます.

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生物学的製剤使用の実際


近隣の医師が安心して患者様を紹介できる体制を構築

生物学的製剤は優れた効果の一方で多くの副作用が出現します.したがって,扱いには専門的知識や経験が要求されるため,近隣の医師から直接相談を受けることがあります.副作用対策をはじめ大学病院の受け入れ態勢やその後のフォローアップ,どういう患者様なら紹介できるのか等,地域の先生方はいろいろ心配を抱えていらっしゃいますが,相談には具体的にお答えしていますので,安心して患者様を紹介していだだいています.このように近隣の医師と連携を築き,信頼を得て相談していただけるよう配慮することも地元の専門病院の役割と考えます.

将来の機能障害を考え、若く疾患活動性が高い患者様には積極的に生物学的製剤を考慮

当院では,効果や副作用を厳密に評価した上で,リウマチの方の約2割に生物学的製剤を使っています.特に,疾患活動性の高い方,若い方には治療目標に達するまで積極的に使ったほうがいいと思います.若い方はこれからの将来を考えると機能障害を残した場合のダメージが大きく,一方で治療のリスクは高齢の方に比べればずっと安全ですから,有効性,安全性の両面から早期に導入すべきと考えます.

生物学的製剤を導入する際のインフォームドコンセント

導入にあたって不安を抱く患者様には,なぜ注射をしなくてはならないのか,将来的に関節はどうなるのか,経済的な問題も含め,患者様の疑問や心配等を払拭しなければなりません.そこで,生物学的製剤の投与方法から効果発現まで,合併症や副作用の特徴など症例写真やデータを示し,時間をかけて説明しています.また,説明の際には,患者様の年齢や環境を考慮することが重要です.例えば同じ30代でも,仕事をされている方,家事をやっている方,子供の有無,経済面によって生活パターンは大きく異なりますから,一人ひとりに合わせて説明をします.

大学病院との連携により高度な副作用リスクマネジメントが可能

治療経過で出現した副作用はその都度適切なタイミングで評価をします.血液検査や感染,肺病変のマーカー,レントゲンなどの所見をみて,必要であれば大学病院でCTを撮ってもらいます.治療ガイドラインをきちんと把握し,患者様の病態を常に観察することが非常に重要です.

より早期に生物学的製剤の導入が必要な患者様を見極める

RAの薬物治療におけるアンカードラッグであるMTXは、可能な限り適切な投与量まで増量し,副作用を考慮しつつ他の抗リウマチ薬や生物学的製剤を併用します.ただし,病態や疾患の活動性によってはもっと早い時期から生物学的製剤を導入したほうがいい患者様もいらっしゃいますので,常に疾患活動性や副作用リスクを評価しながら治療することが重要です.また当院では、薬物療法の効果が十分でない方,アレルギーなどにより薬物療法ができない方,臓器障害や感染症リスクが高い,免疫抑制剤や生物学的製剤が使えない方に,治療オプションの1つとして、LCAP(白血球除去療法)も行っています.

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今後の展望

RAへき地医療の経験から

青森県十和田市に月に1回行って,100人近くの患者様を診ています.専門医が少ない地域で,かなり遠方から受診する方もいらっしゃいます.地域の特色で,漁業や農業に従事している方が多く,生活に直結しているため身体機能障害は深刻です.早期診断・治療を行って,健常の方と変わらないぐらい動けるようにならないと生活ができません.治療で病気がよくなることによって患者様が仕事に復帰できた姿をみることが,リウマチ専門医として大変嬉しく,やりがいを感じます.今後は,もっと裾野を広げてより多くの患者様を診られるようにしたいです.地元においては,病診・診診連携の考えに基づき,地域の患者様を大学病院に紹介したり,大学病院から地元のクリニックに逆紹介したり,当院が両者をつなぐようなキーステーションになれるよう目指しています.

仕事に戻れる治療、「RAを理由に諦める」ことのない治療を広げていきたい

RAによる痛みや腫れ、疲労感などの症状は日常生活を大きく制限しますから,仕事や趣味を諦めざるを得ないと考える患者様がいらっしゃいます.しかし適切な治療をすれば,個人差はあるものの,日常生活を取り戻すことができるレベルに治療は進化しています.「関節リウマチだから諦める」ということがないよう,やりたいことができる,夢を失わないでいられる,われわれのところに来ていただける患者様すべてをそういう状態にして差し上げたいという思いで、日々の診療に打ち込んでいます.

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医療機関のご紹介

2015年7月現在

名称 医療法人社団 京和会 山路医院
所在地 東京都足立区千住3-69
院長 山路 杳
診療科目 ●膠原病・リウマチ専門外来 ●一般外来 ●在宅往診 ●リウマチ科 ●内科 ●皮膚科
●アレルギー科 ●感染症内科
専門医数 5名(リウマチ専門医)
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山路 健 先生プロフィール

2015年7月現在

最終学歴 昭和63年 順天堂大学医学部卒業
略歴 昭和63(1988)年3月 順天堂大学医学部卒業
昭和63(1988)年5月 医師免許取得 医籍登録317198(5月30日)
昭和63(1988)年6月 順天堂大学附属順天堂医院 内科研修
平成3(1991)年5月 同 修了
平成3(1991)年4月 順天堂大学大学院(膠原病内科)入学
平成7(1995)年3月 同 修了 博士号取得(甲第348号)
平成7(1995)年4月 順天堂大学膠原病内科 助手
平成7(1995)年4月 米国Baylor College of Medicine Research Instructor
平成9(1997)年7月 米国Baylor College of Medicine Assistant Professor
平成10(1998)年1月 順天堂大学膠原病内科 助手
平成15(2003)年4月 順天堂大学膠原病内科 講師
平成19(2007)年1月 順天堂大学医学部附属順天堂医院 血漿交換療法室 室長
平成19(2007)年4月 順天堂大学膠原病内科 准教授
平成23(2011)年11月 順天堂大学膠原病内科 先任准教授
所属学会 日本内科学会
日本リウマチ学会(評議員)
日本アフェレシス学会(評議員、理事)
日本医工学治療学会(評議員)
日本腎臓学会
日本臨床免疫学会
International Society for Apheresis
取得資格 平成26年9月 日本アフェレシス学会副理事長
平成20年11月 日本アフェレシス学会理事
平成20年4月 日本リウマチ学会評議員
平成19年3月 日本リウマチ学会指導医
平成15年9月 日本内科学会指導医
平成13年3月 日本アフェレシス学会認定専門医
平成13年3月 日本リウマチ学会専門医
平成6年9月 日本内科学会認定医
平成6年6月 日本リウマチ財団登録医
研究職歴 平成23年11月 順天堂大学医学部 膠原病内科学 先任准教授
平成19年4月 順天堂大学医学部 膠原病内科学 准教授
平成15年4月 順天堂大学医学部 膠原病内科学 講師
平成9年7月 Baylor College of Medicine Assistant Professor
平成7年4月 Baylor College of Medicine Research Instructor

注釈:ヒュミラ®の添付文書に定める用法・用量は以下の通りです.

ヒュミラ®添付文書より(関節リウマチのみ抜粋)

効能・効果
関節リウマチ(関節の構造的損傷の防止を含む)
効能・効果に関連する使用上の注意
(1)本剤の適用は,原則として既存治療で効果不十分な関節リウマチ患者に限定すること.ただし,関節の構造的損傷の進展が早いと予想される患者に対しては,抗リウマチ薬による治療歴がない場合でも使用できるが,最新のガイドライン等を参照した上で,患者の状態を評価し,本剤の使用の必要性を慎重に判断すること.
用法・用量
通常,成人にはアダリムマブ(遺伝子組換え)として40mgを2週に1回,皮下注射する.なお,効果不十分な場合,1回80mgまで増量できる.
安全性情報の詳細につきましては,製品添付文書をご参照ください.
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